ヘルスリテラシーカフェレポート
2016年1月17日と24日、三鷹ネットワーク大学でヘルスリテラシーカフェを行いました。これは三鷹ネットワーク大学が実施している民学産公協働研究事業一環として、同大学で行いました。参加者のみなさんがこのカフェに参加することで、ヘルスリテラシーへの意識が高まることを目指して企画したものです。
尾本捷二さん
横山雅俊さん
真山武志さん
会場風景
話題提供１「抗生物質の基礎」 工学博士 尾本捷二さん
抗生物質とは何か
今日の参加者で、抗生物質にお世話になったことがない人はまずいないと思う。1928年、初の抗生物質としてペニシリンが発見されたが実用化までには20年以上かかった。
その後ワックスマンは微生物から後に抗結核薬となったストレプトマイシンを発見し、微生物が他の微生物の発育を阻止する物質をantibioticsと名付けた。これが抗生物質と訳された。1945年から20年間くらいは、土壌微生物が生産する抗生物質をそのまま治療に使ったが、その後は新規の有用抗生物質の発見は絶望的となった。
そこで、耐性菌対策もふまえて、種々の方法で既存の抗生物質の化学構造を変えた誘導体を多数開発して治療現場に提供した。
ところで、欧米でantibioticsというと、抗ウイルス薬、抗カビ薬、腫瘍薬が含まれる。
抗生物質は人間だけでなく家畜やコンパニオンアニマル（欧米では馬も含む）の感染症や寄生虫症に使われる。化学合成でつくられた抗菌薬も重要。
歴史
1928年フレミングが発見したペニシリンは安定性が悪く、極微量しか得られなかった。それでも薬になりそうだと思って、ペニシリンと命名。開発研究はアメリカで行われ、大量生産が可能になるのは第二次大戦終戦の直前で、兵士の怪我と性病が対象だった
1932年 ドマークが化学合成で抗菌薬を作ったのがサルファ剤の始まり。戦争被害などによる感染症ではサルファ剤の方がペニシリンより活躍した。
1960から1980年代、ペニシリン類をはじめとするベーターラクタム系の改良薬が多数開発されたが、しばらくして行き詰まった。次にアメリカでキノロン系抗菌剤が開発された。
1970年から2000年代は、世界の製薬企業がキノロン系を争って作った。近年新規のキノロン系抗菌剤は開発されていない様だ。
薬づくりの傾向
治療環境が変わるにつれ、関わると病原菌の種類も変化してきた。これまでの抗生剤で治療ができた菌より、はるかに治療が困難な菌による感染症が目立って来た。
そのため多くの製薬企業が細菌感染症の新規治療薬の開発に限界を感じていて、目標をウイルスやがん、難治性各種疾患などに変えている。
薬剤には用法と用量がある。例えば感染症を薬剤で治療しようとすると感染部位により種々の投与法(注射、経口、経皮その他)が求められる。一方、薬剤はそれぞれ異なる体内動態特性を持つので、服用回数が異なる。薬によっては安全な範囲で成分が速く標的に届いて欲しい場合とある範囲で持続して欲しい場合とが有り、企業の腕の見せ所でもある。
以前は、１日3回投与が一般的だったが、近年は患者の利便性を考えて1日1回投与が当たり前になってきている。昼に薬をのんでいるのを人に知られたくないという要望もあるからか。今は３日に１回服用というものできた。
薬の意義
利点と副作用とのバランスで薬の価値は決まる。副作用には、服用をやめたら副作用がおさまる（副作用の可逆性）のと、副作用がやめても戻らない（不可逆）のがある。
企業にとっては、製造コストも問題。例えば、抗ガン剤を使うと1年に350万円かかる場合もある。保険だからと言って使っていいのか。
この他に「安定性（冷蔵庫にいれないですんだほうがいい）」、「収納性（大きいと保管庫がいっぱいになる）」も重要な要素。
大村先生の功績
微生物から有用物質を得るには、土壌採集 → フラスコ培養 → 寒天培地培養をして微生物を選ぶ → 選んだ微生物を特定の条件をみたす培地で培養 → 抗菌性などの活性の有無をみる。経験がある人は「これはちょっと違うな！」と直感する。
肺炎球菌、大腸菌などを無害化した菌をプレートに生やして、抗菌物質の試験をし、スクリーニングする（ふるいにかける）。リングの大きさで抗菌力がわかる。
1950年代、北里研究所は秦藤樹が所長時代に抗生物質ロイコマイシンと腫瘍薬マイトマイシンを発見していた。
大村先生はウエズリアン大学に留学していたが、北里研究所抗生物質研究室長になり、メルクとの共同研究がスタート。スクリーニングのときにどんな目的で培養・評価するかのノウハウは会社の財産。大村先生はある菌の培養液が妙に黄色いことに注目し、これをメルクに送った。この菌をメルク社が培養条件を変えて生産物を評価して、後にアベルメクチンと名付けた抗寄生虫物質を発見した。やがてキャンベル博士（寄生虫学）が、家畜の寄生虫感染症治療薬としての研究を進めた。
1970-1980年 日本の製薬企業は動物薬に興味がなかったこともあり、メルクがアベルメクチンを独占的に開発する。対価として北里研究所はトータル250億円を得た。
米国の製薬企業には年間1,000億円以上にならないものは開発しないという方針があるが、アベルメクチンは簡単にこのレベルを超えた。
ヒトに使うには毒性が強かったので、アベルメクチンの化学構造の一部を変化させて毒性が低いヒト用の「イベルメクチン」を開発。熱帯地方の河川盲目症の治療と予防に貢献した。これは川辺に住むブユが媒介する寄生虫による病気。まだかかっていない子どもは、失明した親の世話で学校に行かれなくなっていた。
世界にはかえりみられない熱帯病が17種類ある（デング熱、狂犬病、トラコーマ、ハンセン病、リューシマニア、エキノコッカス、象皮病、オンコセルカ（河川盲目症）など）。
キャンベルはメルク副社長に、アフリカへのイベルメクチンの無償提供を強く訴え、多くの人や団体の援助も有ったお蔭で、1987年にメルクからの無償提供が実現した。だから大村先生のノーベル賞受賞には世界中のいろいろな人の協力がある。
抗生物質以外での微生物の貢献
抗生物質の発見が行き詰まってくると、製薬企業は新しい分野の研究開発に乗り出した。旧三共はコレステロールを下げる成分をつくる青カビの一種を見つけた。ニワトリでは効果があったが、モルモットでは毒性が出た。メルクに相談して、サンプルを渡したところ、人に有効で安全性が高くコレステロールを下げる薬を商品化した。
三共は後に酵素で化学構造の一部を変えて「メバロチン（コレステロール低下薬）」にした。日本人が見つけたメバロチンの作用の仕組みはノーベル賞級だと私は思う。メバロチンを発見した遠藤章さんは2008年、アメリカのノーベル賞に当たるラスカー賞を受賞した。
旧藤沢薬品は、つくば市の土壌から免疫抑制剤タクロリムスを見つけた。タクロリムスのおかげで、臓器移植の副作用が軽度になり、臓器移植のハードルが低くなった。
新規抗生物質探索は限界に達して、ほとんどの企業がこの分野から撤退し、遺伝子情報を応用した新薬探索に移行した。
近年幾つかの研究機関で、例えばがんの原因タンパク質の構造解析とその作用を抑える物質の設計などの研究をスーパーコンピュータ「京」を用いて実施するIT創薬が始まった。
話題提供２ 「ヘルスリテラシー～医薬品を中心にして、患者さんが持つスキル」
くらしとバイオプラザ２１ 専務理事 真山武志
ヘルスリテラシーの定義（WHO）は「個人が健康を増進し、維持するための情報を入手でき、それを理解し利用するための意欲及び能力を決める認知的社会的スキル」。
薬とは人体にとって異物であり、副作用がついてくる。効き目とのバランスで成り立つもの。例えば、降圧剤のアンジオテンシン２は血管が収縮しなくなり血圧が上がらなくなるが、たまに空咳が出る。空咳と降圧のバランスで判断する。この空咳を臨床現場でみつけたのは日本の瀬底先生。患者さんに協力をお願いして、薬と空咳の関係がわかり、喘息の人には投与しないルールができた。
薬ができるまで
薬ができるまで（創薬：非臨床試験、治験をへて実用化）には20年くらいかかる。
後発医薬品（ジェネリックと呼ばれる）は、主薬の成分は同じだが、ふけい剤（コーンスターチなど）、形や大きさが違ったり、適応症拡大したりする。頭痛という副作用の訴えが患者さんから届くと、てんかんの患者を除外するようになったりする。
薬は血中に一定濃度であるときに効果がでるので、飲み忘れて2回分飲んだりすると中毒症状がでる。飲み忘れに注意し、服薬時刻を守る → 服薬コンプライアンスという
痛み止めで胃痛の副作用がでたときには、座薬を使ったり、空腹時の服用を避けたりするなどの使い方の工夫で副作用を回避できる。
副作用
副作用とは、時系列的に有害事象をすべて副作用という。服薬時の交通事故や転倒事故も含まれる。そこで、薬との因果関係について研究するのが薬剤疫学。
コホート研究では、薬をのんでいるグループとのんでいないグループを追跡調査する。
新薬開発のときに臨床試験をしているのに市販後に新しい副作用がでてくるのは、おかしいと思うかもしれないが、臨床試験には限界がある。臨床試験は薬機法のルールに従って、条件に当てはまる、限られた数の患者さん（多くて3000例）だけを対象にしてのみ試験をしているから。市販後は様々な患者さんが使い、新しい副作用の報告が出てくる。0.01%（１/10000 3倍則）の副作用をみつけるには3000例が必要。
チャレンジテストといって、副作用が起こるかどうか、もう一度のんでみるテストもある。この実施には患者さんの協力が必要で、なかなか実施が難しい。
ジェネリック
総医療費は現在40兆円近く、財政赤字の大きな原因。そのうち、医薬品関連分は約5兆円。ジェネリック利用で約1兆円の節約になりそう。アメリカだとジェネリックは新薬の3割くらいで、かなり節約になる。ジェネリックは新薬の特許期間と再審査期間を満了したときに販売できるもの。日本のジェネリック使用率は50%だが、アメリカは80%。
有効成分は同じだが、ふけい剤、吸収率 血中濃度の推移が異なるので、病気により、ジェネリックへの切り替えが難しいことがある。ジェネリックへの切り替えは慎重にするべきで、試し処方してみるのもよい。ジェネリックにしてメリットが増えることもある。
薬剤師さんに相談するときは1日薬価を聞くといい。古い薬はジェネリックに変えてもあまり差がない。処方箋の有効日数は、発行日を含めて4日。発行料は680円。医者へのインセンティブは180円。処方箋には病名が書かれない。これは医薬分業の影響で、医師だけが病名を知っていればよいということだったが、薬剤師も病名を知っていた方がいいと思う場面もあると思う。
私たちにできること～お薬手帳
ゲット・ジ・アンサー（Get the Answer）運動は、患者が服薬方法を守れないために、副作用が問題になっておきた運動。日本では薬剤師会とくすりの適正使用協議会がこの運動を取り入れた。患者から薬剤師に働きかけて下さいという運動。
お薬手帳は患者が書き込んでいいので、自分に起こった有害な状況は記録するなど、活用してほしい。お薬手帳は、阪神淡路大震災で個人の薬の情報がわかるとよかったという反省から生まれた。
患者は何か所の医療施設に行くことがある（総合病院、眼科医院、内科クリニック）が、かかりつけ薬局をひとつにしておくと、かかっている医院が多くても情報がまとまる。そして、おくすり手帳も１冊にまとめるといい。
このごろは総合病院には紹介状が必要なので、かかりつけ医が大事（紹介状を書いてもらう）。かかりつけ薬局では、話をきいてくれる、相談できる薬剤師をみつけてください！
副作用情報の報道
次のような副作用に関するニュースが出たことがある。
「酸化マグネシウム製剤をのんで、高マグネシウム血症で死亡」（2015年10月）。
少なくとも19名に因果関係が認められた。酸化マグネシウムは一般的に使う下剤。
こういうニュースをみて服用をやめるか。このニュースを重く受け止めるか。このニュースではリスクの大きさまでは情報不足でわからない。
「アレロック副作用か、２人死亡」（2011年6月）
劇症肝炎で２名が亡くなった。医師向け説明書の中の重大な副作用には書かれている。
アレロックの死亡事故は0.000015％の確率は飛行機事故の確率と同じだが、このような比較に違和感を覚えたという声もあった。これでは、薬のリスクについて知らなさすぎるのではないか。薬のリスクを周知させる活動が必要。
人にはゼロリスク要求がある。医療にかかわる問題、とくに薬の副作用はゼロリスク要望が高い。薬はリスクとベネフィットのバランスだということを覚えていて頂きたい。
話題提供２ 「薬剤師と進めるヘルスリテラシー」
サイエンスコミュニケーター・薬剤師 横山雅俊さん
薬局とは
処方箋薬局では、処方箋をもとに薬剤師が調剤（カプセルをだしたり、乳鉢でごりごり錠剤をつぶしたりする）して、説明する。
ドラッグストアと薬局の違いは調剤室の有無。乳鉢で薬を粉砕したりしないで、棚から必要量を取りだすことも調剤という。
処方箋なしの市販薬も買えるようになっている。健康食品や衛生用品をおいているところもある。診断はできないが、健康管理や相談や薬剤師としての意見を述べられる。
簡単な血液検査（指先に針を刺して血糖値をはかるなど）もできる。これからはもっと拡大するだろう。
処方箋をみて
「ラシックス錠 20mg 分1（一日量を１回にわけて、分２なら２回にわけて）」と書かれていたら、薬剤師は利尿剤が処方されていることから、３つの可能性を考える。
この人は①尿がでにくい、②むくみが出ている、③心臓が苦しい（うっ血性心不全）のだろうか。おくすり手帳がなくて、黙っていられると薬剤師は困ってしまう。こういうコミュニケーションは、薬剤師の腕のみせどころ。薬剤師との話を薬歴に記録してください。
きっかけになった活動
全米患者情報協議会（NCPIE）という薬をめぐる市民運動NPOがあって、彼らは「Get the answer Give the answer」という運動を1980年ごろに始めた。
自分に処方された薬について尋ね、その答えを得ようというもの。
日本薬剤師会では1995年リーフレットをつくって、同じようなことの周知を始めた。
投薬時の話のひながたとして、
・薬の名前と予期される作用（役目）
・用法と服用の期間（１日、何回、何か所（貼り薬）、全部で何日間）
・使用中の注意 さけるべき飲食物など
・副作用
・薬の紹介リーフレットがあるときにはそれを添える
このごろは患者からの質問も増えた。
アメリカの薬剤師
・医療従事者に質問するのが当然
・総合的な健康アドバイザー（20年連続、アメリカで尊敬される職業第１位）
・予防接種ができる
・調剤技師（調剤専門の技師がいる）やインターン（若手薬剤師）の監督
・限られた内容の処方権がある（医師との関係の上で）
リフィル処方箋（万性疾患で一生のむ薬、１年間有効の処方箋）で診療費削減を図る
・薬剤師は保険と病状との関係で相談して薬を患者と決める。責任もある。
一方、日本の薬局は特殊調剤（錠剤で呑めない人に、ごりごりつぶして粉末にしている）ができる。アメリカは日本の皆保険制度と違い（オバマ大統領以前は皆保険制度でなかった）、保険で出せる薬が限られている。
事例紹介
〇薬の引き算
古河市で、「なくすりーな」といって、薬を減らしていく試みをしている薬局がある。コンセプトの「薬の引き算」とは、いらない薬を自分の病気と向き合って減らして行こう！
動機付け面談：糖尿病の患者さんと話し合う。患者さんが自分の病気をむきあって、よくなってきたら薬を減らす
〇ケアカフェ
医者、介護士、薬剤師、看護師、ケアマネージャー、保健関係の行政官、患者が参加し、互いが助け合えるような場をつくる。
薬物乱用性頭痛で痛み止めをのみすぎていた人が、薬を減らして頭痛が改善したという患者相談から症状改善の事例もある。
まとめ
薬剤師に話しかけて下さい。薬剤師は健康アドバイザーです！
話し合い
- 薬局って待合室とカウンターが一緒になっているので、人前で話しにくいことがある。薬剤師の返事が聞こえている → 空気をよむ薬剤師とそうでないのがいる。私は声のトーンを変えるなど注意している。後から電話されるといいと思う。
- ペーパー薬剤師です。今日は勉強になることがあった。薬剤師不要論がある一方、地域の健康管理の拠点になりうることが今日わかった。積極的に患者から働きかける運動があることがわかってよかった。おくすり手帳の使い方がよく伝わっていない。携帯のアプリなどで一か所にまとめる方法を考えてもいいと思った。
- 健康食品やトクホを摂っていると、医者にはいいにくいので、薬局で健康食品について相談できることをポスターなどで知らせてほしい。薬局の問診表に「健康食品を使っていますか」を入れてほしい → 全部、いわれるとおり。業界で意識に高低があるのが現状の課題。業界内の問題を業界として、個人として発信していくべきだと思う。できる人から始めるのがいい。頑張っている薬剤師を見かけたら、励ましてください。
- 利尿剤を出すときに症状を尋ねるのはなぜか → 利尿剤にも種類があるので、症状を聞いてあわない薬のときは医者に問い合わせを入れる。それで薬を変えるときもある。
- 薬剤師の説明を断るとどうなるのか → 管理手数料をつけないこともある。私は同じ薬を出す時は、説明に変化をつけるなどの工夫をしている。
- ためになるお話だった。横山さんみたいな薬剤師だといいと思った。医者と異なる説明をされたこともある。アメリカで薬剤師に助けられ、医者に行かずにすんだこともある。
- おくすり手帳があると災害時に処方箋なしに薬をもらえることがわかった
- ジェネリックをつくるとき、特許が切れているなら、ふけい剤の情報も教えないのか → 先発企業と交渉が成立し、一緒につくるならできるかもしれない。
- 育薬を初めて知った。患者の声が役立つことがわかってよかった → こういう発言はうれしいです。ありがとうございます。
- 高齢者介護しているといつも具合が悪いので副作用が見つけにくい。医者に言いだしにくいが、育薬の立場でどんどん言っていこうと思った。 → 薬剤師さんに声をかけてください。
- 飲み忘れてたまった薬はどうしたらいいか → 5年保存試験をやっているので、有効期限は5年。残薬が10錠あるなどと伝えると処方をやめてもらえる。かかりつけ薬局から医師に伝えると処方を減らせる。
